Elegir seguro médico en USA puede ser complejo, ya seas un recién llegado o lleves aquí 10 años. Hay mil opciones diferentes. Y todo un nuevo mundo de términos y palabrejas! Aquí te explicamos el vocabulario fundamental para navegar en el mundo de los seguros y elegir el seguro que mejor se adapte a tus necesidades. Por ejemplo, si eres una persona que acude al médico con frecuencia, te interesaría un seguro que aunque cuente con un premium elevado (cuota), excluya el copago. Por el contrario, si nunca vas al médico no tendrás que prestar especial atención a la cifra de copados para elegir tu seguro. Comprende los conceptos necesarios para contratar un seguro que responda 100% a lo que necesitas.

8 conceptos clave para elegir seguro médico en USA…

La combinación de estos 8 conceptos darán como resultado diferentes tipos de seguros o planes de salud. Te contamos todo sobre los 4 tipo de seguros en este otro artículo.

1. Premium

Es la cuota que pagas a tu aseguradora mensual o anualmente.

Y correlaciona inversamente con los deductibles. Dicho llanamente, los seguros con premiums bajas suelen tener deductibles altos. Lo que significa que no pagas mucho al mes/año, pero si te ocurre algo que sea caro de tratar, tu seguro no te dará dinero hasta que no hayas pagado tu gran parte de los costes. Más abajo hablamos de deductibles

2. Out of the pocket 

El término “Out of the Pocket” (abreviado OOP)  se refiere a los pagos que tendrás que hacer al margen del premium. Dicho de otra manera, todos los pagos directos efectuados por el paciente para cubrir servicios de atención sanitaria: los pagos por coseguro, copago y deductible.

Es decir que en Estados Unidos, una vez pagada tu premium (en Nueva York entre 1000 y 308$/mes según este artículo del NewYorkTimes), puede que aún tengas que pagar:

• copagos por algunas visitas/servicios
•  un deductible hasta que tu seguro empiece a cubrirte,
• e incluso un coseguro, una vez superado el deductible.

Todo esto sumaría tu OOP y dependerá de las condiciones de tu seguro. Ahora entramos en cada concepto.

3. Deductible

Es la cantidad que el usuario paga antes de que su seguro médico comience a cubrir los costes de su atención sanitaria. Por ejemplo, si tu deducible es de $1000, tendrás que pagar el 100% de tus costes por atención sanitaria hasta que hayas gastado un total de $1000.

Una vez pasado dicho umbral, dependiendo de tu plan, el resto será pagado al 100% por tu seguro o puede que aún tengas que pagar un coseguro.

Otros términos relacionados con el concepto de deducible son:

• “After deductible” (tras el deducible): Significa que el seguro compartirá costes con el usuario una vez superado el deducible.
• “No deductible” (Sin deducible): No cuentas con un umbral a cubrir, aunque normalmente tendrás que cubrir copagos.
• “Before Deductible” (antes del deducible): un servicio que tu seguro cubre antes de que hayas superado tu deducible. Igualmente tendrás que cubrir ciertos copagos.

4. Coinsurance o Coseguro

El coseguro es el porcentaje del coste total del servicio que el usuario tendrá que cubrir una vez rebasado el deducible.

Por ejemplo, una vez hayas cubierto tus $1000 de deducible, si tu coaseguro es del 20%, de los siguientes $100 gastados en asistencia médica tendrás que pagar $20 y tu seguro pagara los 80 restantes.

No obstante, es importante saber que existe un límite de coseguro denominado “coinsurance maximum” (máximo de coseguro).

5. Copay o Copago

Es una cantidad fija que pagas cada vez que haces uso del sistema sanitario (a parte de tu premium y de tu deductible). El valor del copago puede oscilar dependiendo del tipo de servicio y del seguro que tengas. En ocasiones, la compra de medicamentos con receta también incluye copago. También los copagos tienen un máximo (“copay máximum”). Por ejemplo, por una visita a un médico de atención primaria tu copago puede rondar los $25 y el copago de una visita a urgencias estaría en torno a los $150.

6. In and outside the network (Dentro y fuera de la red)

La mayoría de los seguros tienen una red de médicos y hospitales con los que tienen un acuerdo. Dependiendo de tu seguro, tendrás más flexibilidad o menos para escoger médicos fuera de dicha red.

• Dentro de tu red: Si utilizas hospitales o médicos dentro de tu red, te dan acceso a más beneficios y servicios por menos dinero. Y en general los copagos serán más bajos o inexistentes.
• Fuera de tu red: Si vas a un médico u hospital fuera de tu red, como mínimo tendrás un copago (mayor o menor dependiendo de tu seguro). Y si tu seguro es de los más restrictivos, puede que tengas que pagar la totalidad del servicio (es decir, como si no tuvieras seguro).

7. Acceso al especialista

Dos modalidades: acceso directo o indirecto. En el primer caso, solo tienes que llamar a la consulta del especialista y pedir cita. En el segundo, primero visitas al médico de familia  y será él el que te derive al especialista si lo considera necesario.

8. Benefits Summary (Resumen de Beneficios)

Son todos los beneficios y condiciones que tu plan incluye. En el artículo que mencionábamos arriba tienes los elementos fundamentales de los diferentes tipos de seguro. Pero tu aseguradora siempre incluirá algunos matices específicos. Nunca adquieras un plan sin analizar en profundidad el “benefits summary”

Fuentes: USA Gov, Cigna, New York Times