El mercado de seguros en Estados Unidos es muy distinto de los sistemas de salud europeos o latinoamericanos. Ya nos hizo falta este artículo para explicarte los componentes clave de los seguros médicos. En dicho artíclo introducíamos términos base como premium, OOP, deductible, coseguro, ect… Ahora ponemos esas variables en juego para contarte todo sobre los diferentes tipos de seguros médicos. Para empezar decirte que en el mercado americano existen dos clasificaciones distintas: según beneficios y según características.

Mercado de seguros según beneficios

Ordenados de más caros a más económicos, los seguros se organizan por niveles de beneficios:

• Platinum: cubre el 90% de tus gastos médicos; tu cubres el 10%
• Gold o Oro: cubre el 80% de tus gastos médicos; tu cubres el 20%
• Silver o Plata: el seguro cubre el 70%; tù el 30%
• Bronze o Bronce: el seguro el 60%; tù el 40%
• Catastrophico: en estos seguros (los más baratos) tu póliza cubre menos del 60% de tus gastos médicos.  Solo estan disponibles para menores de 30 años. Por ley, incluyen las tres primeras visitas de atención primaria. Hayas rebasado tu reducible o no.

Aquí tienes las principales aseguradoras en Estados Unidos, para que puedas comparar planes y precios por tí mismo: Aetna, Blue Cross Blue Shield, Cigna, Humana, Kaiser, and United.

Aquí tienes las principales aseguradoras en Estados Unidos, para que puedas comparar planes y precios por tí mismo: Aetna, Blue Cross Blue Shield, Cigna, Humana, Kaiser, and United.

Según Características

Aunque cada aseguradora podrá incluir ciertos matices, estos son los 4 tipos de seguros más generalizados:

1. Los HMOs (Heath Maintenance Organizations- Organizaciones de Mantenimiento de la Salud)

Conceptos a pagar:

• Premium: tu cuota mensual/anual.
• Deductible: los pagos previos a que tu seguro “se active” y empiece a cubrirte al 100%.
• Copagos y coseguros:  copagos por visita/servicio tipo $15. Y un Coseguro de alrededor de un 20% coste total del servicio. Las cantidades varían dependiendo de tu seguro y tanto copagos como coseguros suman en tu deductible.

En las HMOs si vas a un médico fuera de su red pagas la factura entera

La cobertura sanitaria se limita exclusivamente a los médicos dentro de la red de la organización. Son los seguros menos flexibles a la hora de escoger médicos. Si ves a un doctor externo tu tendrás que pagar la factura completa. Sólo exceptuando emergencias.

Además, estas organizaciones pueden exigir al usuario que trabaje o viva dentro de su área de servicio como requisito previo a su inscripción.

Finalmente, una HMO es la más simple en cuanto a gestiones. Pero el motivo fundamental esque no te da la opción de reembolsar costes externos,  la razón que normalemente conllevaría trámites.

El acceso a especialistas es solo a través del médico de cabecera

Las HMOs suelen centrarse en atención primaria y hacer especial hincapié en prevención y servicios de bienestar. Y será tu médico de cabecera el que gestione tu acceso a médicos especialistas, es decir, no podrás ir a un especialista sin haber sido derivado previamente.

2. Los PPOs (Preferred Providers Organizations- Organizaciones de Proveedores Preferentes)

Conceptos a pagar:

• Premium: tu cuota mensual/anual.
• Deductible: algunas PPOs tienen deductible. Si tienes deductible, ten en cuenta que las visitas fuera de la red pueden implicar un mayor deductible también. Es decir, que tendrías que pagar una cantidad más alta hasta que tu seguro empiezase a cubrirte.
• Copago o coseguro: funciona igual que en las HMOs
• Otros: parte de la factura de los medicos de fuera de la red.

Más libertad al elegir tu médico, aunque te sigue saliendo caro

Planes asociados a una red más amplia de proveedores de asistencia sanitaria. Puedes acceder de forma directa a un especialista sin tener que pasar por el médico de cabecera.

Aunque el OOT (deductible, copagos y coseguros) de cualquier servicio médico fuera de tu red seguirá saliéndote más caro que dentro de la red, tu seguro dividirá contigo parte de la factura.

Y las visitas fuera de tu red también exigirán más papeleo para ser parcialmente reembolsadas. Siendo tu el que paga al médico y luego te entiendes con tu aseguradora para que te transfiera una parte. Yo tuve que mandar una carta a Tennessee para conseguir que me devolviesen parte de una visita a urgencias de pediatría a la que fui en España.

3. Los planes EPO (Exclusive Provider Organization- Organizaciones de Proveedor Exclusivo)

Conceptos a pagar:

• Premium: tu cuota, normalmente más barata que otros planes dentro de la misma aseguradora.
• Deductible: Puedes tener deductible con una EPO
• Copago or coseguro: bajo las mismas condiciones explicadas en el resto.
• Other costs: si visitas a un médico fuera de su red, pagas la factura entera.

 Los EPO tienen cuotas más bajas pero no dan covertura fuera de la red (toda las factura externas las pagas tú)

Sus premiums son más baratas. Pero solo podrás obtener asistencia médica en hospitales, médicos y especialistas dentro de la red específica asociada. No tendrán cobertura fuera de la red en ningún caso, excepto emergencias. Así no tienes ningún papeleo que hacer.

Acceso directo al médico especialista, sin necesidad de ser derivado.

4. Los planes POS (Point of Service- Punto de Servicio)

Conceptos a pagar:

• Premium: cuota mensual/anual.
• Deductible: La atención primaria y de carácter preventivo no implica costes extras, sin importar que no hayas rebasado el deductible. No obstante, para tratamientos más allá de lo preventivo saldrá de tu bolsillo hasta que cubras tu deductible.
• Copago or coseguro: Solo tendras uno de ellos, o copago o seguro. Nunca los dos. Y sus costes serán mayores si acudes a un médico fuera de tu red

Los POS: un híbrido de los HMO y los PPO.

El acceso al especialista es sólo a través de derivación del medico de cabecera. Puedes ir a médicos dentro o fuera de tu red. No obstante, fuera de la red tendrás que pagar más y hacer algo de papeleo para que reembolsen parte del pago.

Fuentes: healthcare.gov, FAQs about Affordable Care Act Implementation Part XII, United States Department of Labor, FAQs about Affordable Care Act Implementation (Part XVIII) and Mental Health Parity Implementation, United States Department of Labor.